Coronavírus: seus direitos com seu plano de saúde 

O plano pode impor dificuldade para fazer o exame?

Os exames de teste para a Covid-19 são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde que possuam segmentação ambulatorial, hospitalar ou de referência, e devem ser oferecidos em até 3 dias úteis após a solicitação pelo consumidor, conforme orientação médica. A operadora não pode impor prazo maior sob argumento de autorização de procedimento, porque ele está previsto no Rol. Se o prazo de 3 dias não for cumprido, o consumidor deve fazer uma reclamação à ANS, pelo telefone ou internet, para que a agência aplique multa.

Vale lembrar que o prazo de 3 dias para autorização de realização do exame está previsto na Resolução nº 259/2011 da ANS.

É importante alertar, no entanto, que a partir de orientações editadas pelo Ministério da Saúde, o exame será realizado em pacientes que se enquadrem em casos de diagnóstico “suspeito” ou “provável” de contaminação pelo vírus.

Quais são prazos de atendimento para tratamento da Covid-19?

Os prazos gerais de atendimento que as operadoras de plano de saúde devem seguir estão previstos na Resolução nº 259/2011 da ANS.

Para tratamento da Covid-19, os prazos máximos de atendimento que a operadora de plano de saúde deve seguir são os seguintes:

Serviços de diagnósticos realizados por laboratórios de análises clínicas em regime ambulatorial: até 3 (três) dias úteis;

Procedimentos de alta complexidade (listados no rol de procedimentos da ANS): até 21 (vinte e um) dias úteis;

Atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis e

Procedimentos de urgência e emergência: imediato.

Estou no período de cumprimento de carências e recebi recomendação médica para ser internado(a) em virtude da Covid-19. A operadora pode negar cobertura para internação?

Não. No entendimento do Idec e do Poder Judiciário de maneira geral, a cláusula que estipula o cumprimento de carência não pode ser um obstáculo à internação recomendada em caráter de urgência.

Vale lembrar que a carência representa o período, logo após a contratação do plano de saúde, em que o consumidor não poderá acessar alguns dos procedimentos previstos nos planos de saúde, como consultas, exames e cirurgias. 

Para os casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas.

Tenho familiar internado(a) para tratar a Covid-19 e fui impedido de permanecer no hospital como acompanhante. Isso representa uma prática abusiva?

O art. 12, inciso II, alínea “f” da Lei de Planos de Saúde (“Lei nº 9.656/98) determina que, nos planos em que esteja prevista internação hospitalar, deve-se prever também como cobertura o direito a acompanhante para pacientes crianças e adolescentes – ou seja, pacientes com menos de dezoito de anos. O mesmo direito está previsto no art. 16 do Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/03) para os idosos (pessoas com 60 anos ou mais) submetidos à internação hospitalar.

Se a justificativa para a impossibilidade de permanência do acompanhante no hospital é evitar a contaminação pelo novo coronavírus ou aumentar a capacidade de atendimento do estabelecimento hospitalar, o Idec não considera a negativa como prática abusiva.

No entanto, o acompanhante deve receber informações expressas e precisas sobre o atendimento e estado de saúde do paciente em tratamento, em respeito ao direito à informação, previsto no art. 6, inciso III, do CDC e art. 34 do Código de Ética Médica.

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:                 

        I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;                      

        II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

        III - inseminação artificial;

        IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

        V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

       VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;                    

        VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;            

    IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

        X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

DAS GARANTIAS DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO

Dos Prazos Máximos Para Atendimento ao beneficiário

Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:

I – consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;

II – consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;

III – consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;

IV – consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;

V – consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;

VI – consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;

VII – consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;

VIII – consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;

IX – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;

X –  demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;

XI – procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis;

XII – atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis;

XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; e

XIV – urgência e emergência: imediato

Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização.

Para fins de cumprimento dos prazos, será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.

O prazo para consulta de retorno ficará a critério do profissional responsável pelo atendimento.

Os procedimentos de alta complexidade de que trata o inciso XI são aqueles elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no endereço eletrônico da ANS na internet.

Os procedimentos de que tratam os incisos IX, X e XII e que se enquadram no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como procedimentos de alta complexidade, obedecerão ao prazo definido no item XI.

Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. 

§ 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.

§ 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo. 

§ 3º Nos contratos com previsão de cláusula de co-participação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário. 

§ 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsa-lo integralmente.

DA RESCISÃO UNILATERAL

Os contratos de produtos que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.  

Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:               

 I - a recontagem de carências; 

II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência; e

  III - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.             

      Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde.         

COVID-19 NORMA GERAL
DIREITOS E DEVERES

A RESOLUÇÃO CFM nº 2.077/2014 Dispõe sobre a normatização do funcionamento dos Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência, bem como do dimensionamento da equipe médica e do sistema de trabalho.

"Esta resolução se aplica aos Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência, públicos e privados, civis e militares, em todos os campos de especialidade."

“Todo paciente que tiver acesso ao Serviço Hospitalar de Urgência e Emergência deverá, obrigatoriamente, ser atendido por um médico, não podendo, sob nenhuma justificativa, ser dispensado ou encaminhado a outra unidade de saúde por outro profissional que não o médico.”

É vedado ao médico: 

Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte;

Deixar de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em casos de urgência ou emergência quando não houver outro médico ou serviço médico em condições de fazê-lo;

Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal;

Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal;

Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre método contraceptivo, devendo sempre esclarecê-lo sobre indicação, segurança, reversibilidade e risco de cada método;

Expedir documento médico sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja tendencioso ou que não corresponda à verdade;

Atestar óbito quando não o tenha verificado pessoalmente, ou quando não tenha prestado assistência ao paciente, salvo, no último caso, se o fizer como plantonista, médico substituto ou em caso de necropsia e verificação médico-legal;

Deixar de fornecer laudo médico ao paciente ou a seu representante legal quando aquele for encaminhado ou transferido para continuação do tratamento ou em caso de solicitação de alta;

Negar ao paciente ou, na sua impossibilidade, a seu representante legal, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros;

Deixar de atestar atos executados no exercício profissional, quando solicitado pelo paciente ou por seu representante legal.

Observação quanto ao atendimento médico.

A RESOLUÇÃO CFM nº 2.077/2014 Dispõe sobre a normatização do funcionamento dos Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência, bem como do dimensionamento da equipe médica e do sistema de trabalho.

"Esta resolução se aplica aos Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência, públicos e privados, civis e militares, em todos os campos de especialidade."

“Todo paciente que tiver acesso ao Serviço Hospitalar de Urgência e Emergência deverá, obrigatoriamente, ser atendido por um médico, não podendo, sob nenhuma justificativa, ser dispensado ou encaminhado a outra unidade de saúde por outro profissional que não o médico.”

Lei nº 13.979, de 6.2.2020

Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998

RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN N° 259, DE 17 DE JUNHO DE 2011

RESOLUÇÃO CFM Nº 22 17 DE 27/ 0 9/2018

Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor

LEGISLAÇÃO COVID-19

Obrigado por Compartilhar a Imagem De Seus Filhos